Kamis, 01 Juli 2010

ASKEP DEMAM BERDARAH

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PADA DEMAM BERDARAH DENGUE

Ruangan : A4
Tgl / Jam MRS : 18 – 06– 2010 / 11.00 WIB
Dx. Medis : DEMAM BERDARAH DENGUE (DHF)
No Register : 214579
Tgl / Jam Pengkajian : 18 – 06– 2010 / 11.06 WIB

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama :Sdr. Anton
Nama Panggilan :Sdr. Anton
Umur :19 tahun
Jenis Kelamin :Laki-Laki
Agama :Islam
Suku :Jawa
Bahasa :Indonesia
Pekerjaan :Mahasiswa
Alamat :Situbondo
2. Identitas Orang Tua
Nama Ayah :Tn. B Nama Ibu :Ny. N
Umur :40 tahun Umur :38 tahun
Agama :Islam Agama :Islam
Suku :Madura Suku :Jawa
Bahasa :Madura-indonesia Bahasa :Jawa
Alamat :Situbondo Alamat :Situbondo
B. KELUHAN UTAMA
Panas, nyeri ulu hati, dan mual
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Panas selama 2-8hari disertai dengan sakit kepala menyeluruh, nyeri pada otot, pegal pada seluruh tubuh, sakit pada waktu menelan makanan, merasa lemah, mual, muntah dan nafsu makan menurun.
Upaya yang telah dilakukan :
-Klien di kompres
-Klien minum jamu daun sirih
Terapi yang telah diberikan : -
D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
1. Penyakit yang pernah di derita
Klien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya tapi pernah menderita diare beberapa tahun yang lalu, kata pasien diare itu terjadi sekitar 1 tahun yang lalu. Namun hingga saat ini gejala diare sudah tidak ada lagi.
2. Riwayat Operasi
Pasien tidak pernah mengalami operasi
3. Riwayat Alergi
Tidak ada riwayat alergi pada makanan, minuman dan obat
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Tidak ada yang mempunyai penyakit seperti pasien
GENOGRAM












F. Keadaan Lingkungan yang Mempengaruhi Timbulnya Penyakit:
- Rumah dekat dengan sungai
- Depan rumah pasien ada kolam ikan lele besar
- Lingkungan rumah sejuk dengan banyak pohon besar yang rindang
G. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan
Saat panas, klien sering minum air putih.
“Saya yakin dengan minum air putih maka panas saya akan menurun.”
2. Pola nutrisi dan metabolisme
Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi Makan 3-4x/hari Makan 2x/hari
Jenis Nasi, lauk, sayur, buah , teh, dan air putih Nasi, lauk, sayur, buah , teh, dan air putih
Porsi 1 porsi habis ½ porsi
Total Konsumsi 2100kkal/hari 1000 kkal
Keluhan - Panas, nyeri ulu hati, dan mual


3. Pola Eliminasi
Produksi urine menurun, kurang dari 30 cc/jam, mengungkapkan nyeri saat kencing, kencing berwarna merah.
4. Pola Aktivitas dan Kebersihan Diri
Aktifitas
Sebelum sakit Saat sakit
Mobilitas rutin Kuliah Istirahat
Waktu senggang Jalan-Jalan Istirahat
Mandi Mandiri Mandiri
Berpakaian Mandiri Mandiri
Berhias Mandiri Mandiri
Toileting Mandiri Mandiri
Makan minum Mandiri Mandiri
Tingkat ketergantungan Mandiri Bantuan sebagian

5. Pola Istirahat Tidur
Keterangan
Sebelum sakit Saat sakit
Jumlah jam tidur siang 1-1,5 jam 2 jam
Jumlah jam tidur malam 6-7 jam 4-5 jam
Pengantar tidur Tidak ada Tidak ada
Gangguan tidur Tidak ada Sering terbangun
Perasaan waktu bangun Nyaman Masih merasa ngantuk dan lesu

6. Pola kognisi dan persepsi sensori
Pasien dengan mudah dapat mengikuti intruksi perawat serta dapat menjawab beberapa pertanyaan yang diajukan perawat tentang pengetahuan pasien tentang demam berdarah.
7. Pola Konsep Diri
“Saat panas, saya sering minum air putih karena menurut saya itu dapat mengurangi dehidrasi.”
8. Pola Peran – berhubungan
Pasien sangat dekat dengan ayahnya.
9. Pola seksual dan seksualitas
Mimpi basah pada umur 15 tahun, tidak ada keluhan lainnya yang berhubungan dengan pola seksualitas.
10. Pola Mekanisme Kopping
Pasien tampak menenangkan diri
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
NILAI KHUSUS



- -
PRAKTEK IBADAH


Sholat, puasa, zakat rutin
Belum melaksanakan haji Tidak pernah sholat
PENGETAHUAN
TENTANG
PRAKTEK IBADAH
SELAMA SAKIT - Memahami segala tata cara ibadah ketika sakit, namun kesulitan dalam melaksanakannya


J. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Kesehatan Umum
Keadaan / Penampilan Umum : Lemas, pucat, perdarahan bawah kulit.
Kesadaran : Adanya penurunan kesadaran
Tensi : 90/70 mmhg
Nadi : 120 x/menit
Suhu : 39 ˚C
RR / frekuensi nafas : 19x / menit
Tinggi Badan : 164
Berat Badan sebelum sakit : 65 kg
Berat Badan saat sakit : 60 kg
Berat badan ideal : 54 kg
Perkembangan BB :
Presentase penurunan BB saat ini terhadap BB sebelum sakit :
65 kg – 60 kg x 100 % = 7,6 %
65 kg
Presentase BB saat ini terhadap BB ideal :
60 x 100 % = 111,1%
54

- Kepala
Rambut : warna hitam
Muka : pucat
Mata : konjunctiva pucat
Hidung : bersih, pernapasan dangkal
Mulut : cyanosis
Gigi : normal
Telinga : bersih
- Leher
Inspeksi : tidak ada kelainan
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar maupun vena tugularis
Perkusi : -
Auskustasi : -
- Dada
Inspeksi : pergerakan dada simetris
Palpasi : epistaksis
Perkusi : sonor
Auskultasi : ronchi, krakles
- Abdomen
Inspeksi : tidak ada pembesaran abnormal
Auskultasi : Bising usus
Palpasi : akral hangat
Perkusi :
- Keadaan punggung
Tidak ada kelainan lordosis, kifosis
- Ekstremitas
Tangan dan kaki normal (jumlah jari sepuluh)
- Anus Genetalia
Normal, BAB dan BAK tiap hari rutin.
- Neurologis
Adanya penurunan kesadaran
K. PEMERIKSAAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
Uji tourniquet positif
Trombosit 90.000/ml
Hb 30cm
Leukopenia dan pemeriksaan serologi dengue positif.
2. Radiologi
Tidak ada
L. TERAPI
1. Oral
-
2. Parenteral
-
3. Lain – lain
-
























DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Analisis Data Masalah Keperawatan
Tgl/Jam Pengelompokan Data Masalah Kemungkinan Penyebab
18– 06– 2010 / 11.30 WIB

1 DS :

DO :
-Uji tourniquet positif
-Trombosit 90.000/ml
-Hb 30cm

PK: perdarahan


2 DS :

DO : lemah, mual, muntah, Suhu 390C
-Uji tourniquet positif
-Trombosit 90.000/ml
-Hb 30cm
Hipertermi Proses infeksi virus dengue.


3 DS :

DO: nafsu makan yang menurun ½ kali, dari 4kali menjadi 2kali sehari
Risiko pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh intake nutrisi yang tidak adekuat


DIAGNOSIS KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORATIF
No Tgl / Jam Diagnosis Keperawatan / Masalah Kolaboratif Paraf
1 18 – 06– 2010 / 11.30 WIB PK:Perdarahan
2 Hipertermi ybd proses infeksi virus dengue dd lemah, mual, muntah, suhu 390C,Uji tourniquet positif, Trombosit 90.000/ml, Hb 30cm

3 Risiko pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh ybd intake nutrisi yang tidak adekuat.









































PERENCANAAN
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL/
JAM DIAGNOSIS
KEPERAWATN TUJUAN &
KRITERIA
HASIL RENCANA
TINDAKAN RASIONAL PARAF
18 – 06– 2010 / 11.35 WIB




1 PK:Perdarahan Tujuan : Klien tidak mengalami perdarahan
Kriteria :
- Tidak ada tanda perdarahan lebih lanjut, trombosit meningkat.
1. Monitor tanda-tanda penurunan trombosit yang disertai tanda klinis.
2.Anjurkan pasien untuk banyak istirahat (bedrest)
3.Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga untuk melaporkan jika ada tanda perdarahan seperti : hematemesis, melena, epistaksis.
4.Antisipasi adanya perdarahan : gunakan sikat gigi yang lunak, pelihara kebersihan mulut, berikan tekanan 5-10 menit setiap selesai ambil darah.
5.Kolaborasi, monitor trombosit setiap hari.

1.Penurunan trombosit merupakan tanda adanya kebocoran pembuluh darah yang pada tahap tertentu dapat menimbulkan tanda-tanda klinis seperti epistaksis, ptike.

2. Aktifitas pasien yang tidak terkontrol dapat menyebabkan terjadinya perdarahan.

3. Keterlibatan pasien dan keluarga dapat membantu untuk penaganan dini bila terjadi perdarahan.

4.Mencegah terjadinya perdarahan lebih lanjut.
5.Dengan trombosit yang dipantau setiap hari, dapat diketahui tingkat kebocoran pembuluh darah dan kemungkinan perdarahan yang dialami pasien

2 Hipertermi ybd proses infeksi virus dengue dd lemah, mual, muntah dan suhu 390C, Uji tourniquet positif, Trombosit 90.000/ml dan Hb 30cm
Tujuan : Suhu tubuh klien normal
Kriteria :
- Suhu tubuh antara 36 – 37

1. Kaji suhu tubuh pasien
2. Beri kompres air hangat
3.Berikan/anjurkan pasien untuk banyak minum 1500-2000 cc/hari (sesuai toleransi)
4. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang tipis dan mudah menyerap keringat
1.Mengetahui peningkatan suhu tubuh, memudahkan intervensi
2.Mengurangi panas dengan pemindahan panas secara konduksi. Air hangat mengontrol pemindahan panas secara perlahan tanpa menyebabkan hipotermi atau menggigil.
3.Untuk mengganti cairan tubuh yang hilang akibat evaporasi.
4.Memberikan rasa nyaman dan pakaian yang tipis mudah menyerap keringat dan tidak merangsang peningkatan suhu tubuh.

3 Risiko pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh ybd intake nutrisi yang tidak adekuat. Tujuan : Klien tidak mengalami gangguan kebutuhan nutrisi
Kriteria :
- Tidak ada tanda-tanda malnutrisi 1. Kaji riwayat nutrisi, termasuk makanan yang disukai
2. Observasi dan catat masukan makanan pasien
3. Timbang BB tiap hari (bila memungkinkan)
4. Berikan dan Bantu oral hygiene.
5. Hindari makanan yang merangsang dan mengandung gas. 1.Mengidentifikasi defisiensi, menduga kemungkinan intervensi
2.Mengawasi masukan kalori/kualitas kekurangan konsumsi makanan
3.Mengawasi penurunan BB / mengawasi efektifitas intervensi.
4.Meningkatkan nafsu makan dan masukan peroral
5. Menurunkan distensi dan iritasi gaster.
























PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
No. Diagnosis Masalah Kolaboratif TGL/JAM TINDAKAN PARAF
1 18 – 06– 2010 / 11.40 WIB
1. Observasi perubahan trombosit setiap jam.
2. Menganjurkan pasien untuk banyak istirahat, terutama tidur. (Pasien melaksanakan anjuran perawat)
3. Memberikan informasi tentang proses, gejala dan akibat pendarahan. (Pasien dan keluarga mengerti)
4. Menganjurkan kepada pasien agar berhati-hati dalam beraktivitas terutama yang berisiko terjadi pendarahan. (Pasien mengerti)
5. Tinjau perubahan trombosit setiap jam.
2 18 – 06– 2010 / 11.47 WIB
1. Observasi suhu. Suhu38,50C
2. Memberikan kompres pada pasien
3.Menganjurkan dan memberikan minuman. (Pasien mengerti tentang maksud pemberian air minum tersebut)
4. Memberikan dan menjelaskan kegunaan baju tipis bagi keadaan pasien. (Pasien mengerti)
3 18 – 06– 2010 / 11.59 WIB
1. Mengkaji makanan yang harus pasien konsumsi.
2. Catat masukan nutrisi pasien
3. Timbang BB tiap hari
4. Beri oral hygiene.
5. Menganjurkan pasien untuk tidak makan makanan yang merangsang maupun mengandung gas. (Pasien mengerti)




























EVALUASI

Masalah keperawatan/kolaboratif Tgl/jam Catatan perkembangan Paraf
PK:Perdarahan 18– 06– 2010 / 21.00 WIB
S: Klien masih mengeluh panas
O:
-Trombosit meningkat menjadi 99.000/ml
A: masalah teratasi sebagian
P: rencana tindakan 1,2,3,4,5 dilanjutkan
Hipertermi ybd proses infeksi virus dengue dd lemah, mual, muntah, suhu 390C, Uji tourniquet positif, Trombosit 90.000/ml dan Hb 30cm
18– 06– 2010 / 21.10 WIB
S: klien mengatakan panas yang dirasakannya mulai berkurang daripada waktu MRS.
O: -suhu 38,50C
A: masalah teratasi sebagian
P: rencana tindakan 1,2,3,4 dilanjutkan
Risiko pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh ybd intake nutrisi yang tidak adekuat. 18– 06– 2010 / 21.20 WIB
S: klien mengatakan nafsu makan masih kurang
O: BB tetap 60kg
Makan tetap 2x/hari
A: masalah tidak teratasi
P: rencana tindakan 1,2,3,4,5 dilanjutkan

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar